Wniosek o mediację

WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE POSTĘPOWANIA MEDIACYJNEGO

Wnioskodawca:

    Wnoszę o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego w sprawie (opis)

    Wartość przedmiotu sporu zgłoszonego domediacji:

    separator

    Uczestnikiem/ uczestnikami postępowania mediacyjnego będzie/ będą:

    Pierwszy uczestnik

    separator

    Drugi uczestnik

    separator

    Wnoszę o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego przez Mediatora Adw. Beatę Chodorowską - Kęcik

    Bochnia/ Kraków, dnia

    (Podpis wnioskodawcy)

    Pouczenie:

    Rozpoczęcie postępowania mediacyjnego nastąpi po złożeniu przez drugą stronę pisemnego oświadczenia wyrażającego zgodę na udział w mediacji w terminie 14 dni od dnia doręczenia jej odpisu wniosku przez mediatora oraz po wpłacie opłaty rejestracyjnej w terminie 7 dnia od wyrażenia zgody na mediacje prze drugą stronę. Postępowanie mediacyjne nie będzie wszczęte w określonym czasie o ile druga strona nie wyrazi zgody na udział w mediacji, bądź nie zostanie wniesiona opłata mediacyjna w terminie 7 dni od wezwania.

    Koszty postępowania mediacyjnego:

    1. opłata rejestracyjna 150 zł +VAT nie podlega zwrotowi

    2. opłata mediacyjna zgodna z tabelą opłat zamieszczoną w regulaminie podlega wpłacie w terminie ustalonym przez strony z mediatorem w umówię mediacyjnej

    PRZYJAZNY MEDIATOR

    zawodowo naprawiam relacje